Questões de Concurso

Mulher de 46 anos apresenta dor e edema simétricos em metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e punhos há quatro meses, com rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Ao exame, há sinovite em oito articulações. O fator reumatoide e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico são positivos. A proteína C reativa está elevada. Hemograma, creatinina e transaminases estão dentro dos intervalos de referência.

A paciente não apresenta doença hepática, renal ou pulmonar, não faz uso de álcool em excesso e não tem planos gestacionais. Nunca utilizou medicamento modificador do curso da doença.

Considerando o diagnóstico de artrite reumatoide ativa e a ausência de contraindicações relevantes, assinale a estratégia terapêutica inicial mais adequada.

Homem de 57 anos, com espondiloartrite axial radiográfica há 24 anos, encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Apresenta limitação importante da mobilidade lombar e radiografias recentes demonstram múltiplos sindesmófitos lombares, alguns formando pontes ósseas. Não utiliza glicocorticoides. Nega fraturas conhecidas, mas refere redução de 4 cm na estatura em relação ao início da vida adulta e episódio recente de dor torácica posterior após levantar uma caixa, com melhora progressiva em duas semanas.

A densitometria óssea por dupla emissão de raios X mostra Tscore de +0,1 na coluna lombar anteroposterior, ?2,3 no colo do fêmur e ?2,1 no quadril total. Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina e 25-hidroxivitamina D estão dentro dos respectivos intervalos de referência.

Considerando a espondiloartrite axial de longa duração e as limitações da avaliação densitométrica nesse contexto, assinale a opção que apresenta a interpretação e a conduta mais adequadas.

Mulher de 38 anos, com artrite reumatoide soropositiva há quatro anos, encontra-se em baixa atividade de doença utilizando leflunomida 20 mg/dia e hidroxicloroquina 300 mg/dia. No primeiro ano de tratamento, havia utilizado metotrexato, suspenso por intolerância gastrointestinal persistente apesar de suplementação de ácido fólico e tentativa de administração subcutânea. Na consulta atual, informa que pretende engravidar e pergunta se pode simplesmente suspender a leflunomida e iniciar as tentativas de concepção.

Apresenta hemoglobina de 12,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 5.900/mm³ (4.000–11.000/mm³), plaquetas de 286.000/mm³ (150.000–450.000/mm³), creatinina de 0,7 mg/dL (0,5 – 1,1 mg/dL), aspartato aminotransferase de 24 U/L (< 35 U/L) e alanina aminotransferase de 27 U/L (< 35 U/L). A dose atual de hidroxicloroquina corresponde a 4,6 mg/kg/dia de peso corporal real, e o rastreamento oftalmológico não demonstra toxicidade retiniana.

Considerando as propriedades farmacológicas e os aspectos de segurança dos fármacos antirreumáticos sintéticos convencionais utilizados pela paciente, assinale a orientação mais adequada.

Mulher de 34 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há seis anos, em uso regular de hidroxicloroquina, é internada por dor torácica ventilatório-dependente, dispneia leve e aparecimento de petéquias em membros inferiores. Nas últimas 24 horas, apresentou epistaxe recorrente e sangramento gengival espontâneo. Nega febre, sintomas neurológicos ou redução do volume urinário. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com atrito pericárdico discreto, petéquias em membros inferiores e equimoses esparsas, sem artrite.

O ecocardiograma demonstra pequeno derrame pericárdico, sem sinais de tamponamento. Os exames mostram hemoglobina de 11,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 4.300/mm³ (4.000– 11.000/mm³), plaquetas de 14.000/mm³ (150.000– 450.000/mm³), reticulócitos de 1,6% (0,5–2,5%), desidrogenase lática de 188 U/L (120–246 U/L), haptoglobina de 92 mg/dL (30– 200 mg/dL), creatinina de 0,8 mg/dL (0,5–1,1 mg/dL), tempo de protrombina de 12,4 segundos (11–14 segundos) e fibrinogênio de 340 mg/dL (200–400 mg/dL). O esfregaço de sangue periférico não mostra esquizócitos. O exame de urina não apresenta proteinúria, hematúria ou cilindros. Há redução de C3 e C4 e aumento do título de anticorpos anti-DNA de dupla hélice em relação aos exames anteriores.

Considerando a integração das manifestações clínicas e laboratoriais, assinale a conduta mais adequada.

Homem de 36 anos está internado há seis dias para investigação de febre persistente. Há cerca de três semanas apresenta picos febris diários acima de 39 °C, acompanhados por rash eritematoso transitório no tronco e nos membros proximais, que surge durante os episódios febris, além de odinofagia e artralgia inicialmente migratória, evoluindo com artrite de punhos e joelhos.

Ao exame entre os picos de febre, encontra-se hemodinamicamente estável e sem foco infeccioso evidente. Os exames mostram leucócitos de 18.700/mm³ (4.000– 11.000/mm³), com 86% de neutrófilos (40–70%), hemoglobina de 12,4 g/dL (13,5–17,5 g/dL), plaquetas de 418.000/mm³ (150.000– 450.000/mm³), proteína C reativa de 18,2 mg/dL (< 0,5 mg/dL), ferritina de 9.800 ng/mL (30–400 ng/mL), aspartato aminotransferase de 76 U/L (< 35 U/L) e alanina aminotransferase de 91 U/L (< 45 U/L). Fator reumatoide e anticorpos antinucleares são negativos.

Foram obtidas três hemoculturas antes do início dos antimicrobianos, além de urocultura, todas sem crescimento. Tomografias de tórax, abdome e pelve não demonstraram foco infeccioso ou massa suspeita, e ecocardiograma não mostrou vegetações. Após cinco dias de antibioticoterapia empírica, o paciente mantém o mesmo padrão diário de febre e rash.

Considerando a evolução clínica, a investigação realizada e o diagnóstico diferencial entre infecção e doença inflamatória sistêmica, assinale a conduta mais adequada.