Questões de Concurso

Um homem de 52 anos deu entrada na Unidade de Pronto Atendimento com história de febre alta (39,1 °C), tosse com expectoração purulenta, astenia e dispneia progressiva há cinco dias. Ao exame físico na admissão: encontra-se em grave estado geral, prostrado, taquipneico (FR: 32 irpm), febril (38,8 °C), confuso e desorientado (Glasgow 13), PA: 85/50 mmHg (persistindo com PAM inferior a 65 mmHg após expansão volêmica inicial e necessitando do suporte de noradrenalina), FC: 118 bpm e SpO?: 82% em ar ambiente. À ausculta pulmonar: murmúrio vesicular abolido com macicez à percussão no hemitórax direito e estertores crepitantes no hemitórax esquerdo.

Exames laboratoriais de entrada: leucocitose expressiva com desvio à esquerda (22.000/mm³ com 14% de bastões), PCR: 240 mg/L, ureia: 64 mg/dL, potássio: 3,19 mEq/L e hemoglobina: 10,4 g/dL. A gasometria arterial colhida na admissão em ar ambiente revelou: pH: 7,36; pCO 26,9 mmHg; pO: 48,7 mmHg; HCO3: 14,9 mmol/L; BE: -9,2 mmol/L; sO2: 82,2% e Lactato sérico: 4,44 mmol/L, configurando insuficiência respiratória hipoxêmica grave associada a choque séptico.

Observe as imagens radiográficas e tomográficas de tórax do paciente obtidas na admissão, antes da realização da intubação orotraqueal (IOT), apresentadas a seguir:



As imagens demonstram extensa consolidação parenquimatosa/alveolar no pulmão direito, associada à importante redução volumétrica ipsilateral (atelectasia associada), além de infiltrados alveolo-intersticiais multifocais no pulmão contralateral.

Devido ao rebaixamento do nível de consciência e à exaustão respiratória, o paciente foi subsequentemente submetido à intubação orotraquial (IOT) e transferido para a UTI. Após acoplamento à ventilação mecânica invasiva com PEEP de 8 cmH?O e FiO? de 50%, a nova gasometria arterial revelou PaO?: 80 mmHg (relação PaO?/FiO? = 160). A avaliação ecocardiográfica à beira do leito (POCUS) e a monitorização hemodinâmica descartaram sinais de insuficiência cardíaca congestiva ou sobrecarga volêmica.

Considerando o quadro de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Grave em Choque Séptico, complicada com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), assinale a conduta inicial mais adequada segundo as diretrizes vigentes (ATS/IDSA, Surviving Sepsis Campaign e ARDSNet).

A emergência global de microrganismos multirresistentes, impulsionada pelo uso empírico e inadequado de antimicrobianos, representa um dos maiores desafios da medicina intensiva contemporânea. O domínio dos mecanismos de resistência e do uso racional de antibióticos é indispensável para a prática médica e o controle de infecções hospitalares. Considere a seguinte situação clínica real de uma Unidade de Terapia Intensiva:

Uma paciente de 62 anos, internada há 21 dias em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por choque séptico secundário à pneumonia associada à ventilação mecânica, apresenta nova deterioração hemodinâmica e febre. Hemoculturas e aspirado traqueal identificam o crescimento de Serratia marcescens. O teste de sensibilidade aos antimicrobianos (antibiograma) revela o seguinte perfil fenotípico:

Resistente:
Ampicilina/Sulbactam,
Piperacilina/Tazobactam,
Cefepime,
Ceftazidima,
Ceftolozana/Tazobactam,
Ceftazidima/Avibactam,
Imipenem,
Meropenem (MIC > 8 ?g/mL),
Aztreonam,
Ciprofloxacino,
Amicacina e,
Trimetoprima-Sulfametoxazol.

Diante do perfil de resistência extensa (XDR) e da suspeita de produção de carbapenemase do tipo Metalobeta-lactamase (ex.: NDM) associada à hiperexpressão de AmpC, o médico intensivista discute a conduta terapêutica de resgate e o manejo de controle do foco infeccioso com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

Considerando as características microbiológicas intrínsecas da Serratia marcescens, os mecanismos de resistência aos antimicrobianos e as diretrizes terapêuticas atuais, assinale a afirmativa correta. 

Mulher de 79 anos de idade, internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por pneumonia nosocomial grave por germe multirresistente, encontra-se no 10º dia de uso da combinação antimicrobiana de Meropenem intravenoso 1g a cada 8 horas) e Polimixina B intravenosa (750.000 UI a cada 12 horas). Evolui nas últimas 24 horas com distensão abdominal acentuada, abolição dos ruídos hidroaéreos e episódios de diarreia aquosa volumosa.

Ao exame físico: soporosa, febril (38,4°C), hipotensa (85 x 50 mmHg), sob infusão contínua de noradrenalina em dose crescente) e com abdome francamente distendido e doloroso à palpação difusa.

Exames laboratoriais de urgência demonstram: leucocitose de 28.500 mm³ com 12% de bastões, creatinina sérica de 3,1 mg/dL (basal de 1,0 mg/dL) e lactato arterial de 4,2 mmol/L.

A tomografia computadorizada de abdome evidência pancolite inflamatória grave com espessamento parietal difuso e dilatação do cólon com diâmetro de 7,2 cm no ceco e cólon ascendente, sem pneumoperitônio.

Considerando o diagnóstico de infecção por Clostridioides difficile na sua apresentação fulminante complicada com íleo paralítico/megacólon tóxico, a conduta terapêutica farmacológica e a abordagem inicial mais adequadas para esta paciente são:

Paciente de 80 anos, sexo feminino, DPOC gold 3, é internada em unidade de terapia intensiva com pneumonia lobar. A paciente evolui para intubação nas primeiras 12 horas da internação e, ainda na emergência, é coletada secreção traqueal para investigação etiológica da pneumonia, e iniciado piperacilina/tazobactam empiricamente. Após 48 horas, a paciente apresenta melhora evolutiva da febre, porém mantém dependência de assistência ventilatória em modo controlado. O resultado da cultura de secreção traqueal é liberado com o seguinte resultado:

Tipo de amostra: secreção traqueal (material adequado)

Patógeno: Pseudomonas aeruginosa (? 10? UFC/mL)

Teste de suscetibilidade a antimicrobianos:



Considerando o caso e os resultados laboratoriais, a melhor escolha antibiótica para prosseguir o tratamento da paciente em questão é:

Homem, de 62 anos, com hipertensão arterial em uso apenas de enalapril, evoluiu com um infarto agudo do miocárdio da parede anterior com supradesnivelamento do segmento ST, sendo tratado com trombólise com um delta T de quatro horas. Evoluiu com critérios de reperfusão e em Killip II. Cerca de 6 horas após o término da trombólise, apresentou palpitação, com dor torácica e dispneia, mas sem perda da consciência. O monitor registrou o traçado abaixo. 



Neste momento, a conduta imediata mais adequada é: