Questões de Concurso

Durante endoscopia de vigilância de esôfago de Barrett, é identificada uma lesão nodular de 1,2 cm. A ressecção endoscópica de mucosa (EMR) é realizada, e o exame histopatológico revela adenocarcinoma limitado à lâmina própria (T1a), bem diferenciado, sem invasão linfovascular.
Com base nesses achados histopatológicos, a conduta terapêutica mais apropriada é 

Na sessão clínica do seu Serviço de Cirurgia, discutiu-se o caso de um paciente de 67 anos, que procurou atendimento por alteração progressiva do hábito intestinal há oito meses. Ele relata episódios alternados de constipação e evacuações em pequeno volume, associadas a sensação de evacuação incompleta. Nos últimos três meses observou exteriorização de sangue misturado às fezes e perda ponderal de 9 kg. Refere ainda distensão abdominal intermitente e cólicas em flanco esquerdo.
Ao exame físico: Estado geral regular; IMC: 22 kg/m²; Frequência cardíaca: 94 bpm; Pressão arterial: 118/70 mmHg; Abdome discretamente distendido; Dor leve à palpação profunda do quadrante inferior esquerdo; Sem sinais de irritação peritoneal; Toque retal sem lesão palpável.
Exames laboratoriais: Hemoglobina: 9,9 g/dL; Ferritina reduzida; CEA: 12 ng/mL.
Uma colonoscopia identifica lesão estenosante e ulcerada localizada no cólon descendente distal, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve não evidencia metástases à distância nem invasão de órgãos adjacentes.
Considerando os princípios atuais da prática cirúrgica, a melhor interpretação diagnóstica, propedêutica e tratamento para o caso, será:

Homem de 68 anos procura atendimento por icterícia progressiva há três meses. Relata colúria intensa, hipocolia fecal, prurido generalizado incapacitante e perda ponderal de 12 kg. Nega episódios prévios de colelitíase ou pancreatite. Refere fadiga importante, porém pouca dor abdominal.
Ao exame físico: Estado geral regular; Icterícia cutaneomucosa (+++/4+); Escoriações cutâneas difusas pelo prurido; Frequência cardíaca: 86 bpm; Pressão arterial: 128/78 mmHg; Abdome flácido e indolor; Ausência de massa palpável; Vesícula biliar não palpável.
Exames laboratoriais: Bilirrubina total: 18,4 mg/dL; Bilirrubina direta: 15,7 mg/dL; Fosfatase alcalina de 1.120 U/L; Gama-GT: 1.380 U/L; CA 19-9 elevado; Alfafetoproteína normal.
Uma ultrassonografia evidencia dilatação importante das vias biliares intra-hepáticas, sem dilatação significativa do colédoco distal.
A melhor sequência de propedêutica diagnóstica, para classificação anatômica e tratamento potencialmente curativo, será:

Você é o médico responsável por um paciente de 68 anos, que foi encaminhado ao serviço de cirurgia digestiva após diagnóstico de adenocarcinoma de cabeça de pâncreas potencialmente ressecável. Após avaliação e discussão da conduta terapêutica, optou-se pela realização de uma duodenopancreatectomia cefálica (Whipple).
Durante a avaliação pré-operatória, relata perda ponderal involuntária de 15 kg nos últimos quatro meses (18% do peso corporal), anorexia importante, fadiga progressiva e redução significativa da ingestão alimentar nas últimas seis semanas. Refere diabetes mellitus tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada associada a tabagismo de 40 maçosano (ainda fumando), hipertensão arterial sistêmica e coronariopatia estável com colocação de stent farmacológico há três anos.
Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, com índice de massa corporal de 18 kg/m². Observam-se perda muscular evidente em região temporal, deltoides e interósseos das mãos. A força de preensão manual encontra-se reduzida. Frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 130/80 mmHg e saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente.
Exames realizados mostram: Albumina sérica: 2,7 g/dL; Préalbumina reduzida; Hemoglobina: 9,4 g/dL; Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%; Bilirrubina total: 11 mg/dL; Creatinina normal. Uma tomografia computadorizada não demonstra metástases e confirma doença potencialmente ressecável.
Considerando esse caso clínico, a melhor conduta antes da realização da cirurgia será 

Sua equipe cirúrgica discute a conduta a ser instituída para um paciente de 61 anos que apresenta fadiga progressiva, plenitude pós-prandial e desconforto epigástrico inespecífico há aproximadamente seis meses. Relata episódios intermitentes de melena nas últimas semanas e perda ponderal de 7 kg nos últimos seis meses. Nega vômitos, disfagia ou alteração do hábito intestinal.
Ao exame físico, está em bom estado geral, porém discretamente emagrecido. Apresenta mucosas hipocoradas (++/4+). O abdome é plano, flácido, indolor à palpação superficial, mas palpa-se massa pouco móvel e mal delimitada no epigástrio. Não há sinais de irritação peritoneal e não se observa linfonodomegalias.
O hemograma mostra hemoglobina de 8,7 g/dL, compatível com anemia ferropriva. Uma endoscopia digestiva alta evidencia abaulamento subepitelial na parede posterior do corpo gástrico, medindo aproximadamente 8 cm, com área central ulcerada. A ecoendoscopia demonstra lesão originada da muscular própria. A tomografia computadorizada de abdome evidencia massa gástrica exofítica de 8,5 cm, sem invasão de órgãos adjacentes e sem metástases hepáticas ou peritoneais.
Foi realizada biópsia guiada por ecoendoscopia, cujo resultado da imuno-histoquímica revela: CD117 (KIT): positivo; DOG1: positivo e CD34: positivo.
Diante desse quadro clínico a conduta mais apropriada será