Questões de Concurso

Você apresenta, na sessão clínica do serviço de cirurgia, o caso clínico-cirúrgico de um paciente de 66 anos que está internado com icterícia progressiva há seis semanas, associada a colúria, hipocolia fecal, prurido intenso, anorexia e perda ponderal de 6 kg. Queixa-se desconforto epigástrico, sem dor biliar típica. Não há história de febre, calafrios ou episódios prévios compatíveis com pancreatite. Ao exame físico, apresenta icterícia (+++/4+), escoriações cutâneas e abdome flácido. O sinal de Courvoisier é positivo, mas não apresenta sinais de peritonite. Os exames laboratoriais mostram padrão colestático, com bilirrubina direta elevada, fosfatase alcalina e gama-GT aumentadas. Uma ultrassonografia monstra dilatação das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, sem cálculos. A tomografia mostra dilatação do colédoco e do ducto pancreático principal, sem metástases hepáticas ou invasão vascular evidente. Realizou-se uma endoscopia digestiva alta, que identifica uma tumoração vegetante na papila duodenal maior, com biopsias. O estudo anatomopatológico confirma adenocarcinoma. Realizou-se o estadiamento com TC e ecoendoscopia, indica doença ressecável. Nesse caso, a melhor conduta será  

Na sessão clínica do seu serviço de cirurgia, discutiu-se o caso de um paciente de 61 anos, que tem queixa de dor epigástrica há cerca de 7 meses. Relata também anorexia e perda ponderal de 10 quilos, com vários episódios de náuseas e sensação de plenitude pós-prandial. Nestas últimas semanas refere sudorese noturna e cansaço. Não há história de hematêmese, mas refere antecedentes de gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori diagnosticada há vários anos, sem continuidade do tratamento. Quando do exame físico, está emagrecido, com IMC de 19 kg/m². No momento, está apirético, com mucosas discretamente hipocoradas +/4. Palpam-se pequenos linfonodos cervicais móveis e indolores, medindo cerca de 1 cm. Avaliação cardiopulmonar sem alterações significativas. O abdome está flácido, com discreta sensibilidade à palpação profunda no epigástrio, não tem massas palpáveis. Não há sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam: Hemoglobina: 10,4 g/dL; Leucócitos: 7.800/mm³; Plaquetas: 260.000/mm³; LDH pouco elevado. Realizou-se uma endoscopia digestiva alta que revela espessamento difuso das pregas gástricas e extensa área infiltrativa envolvendo corpo e antro. Foram realizadas 12 biópsias. O resultado do exame anatomopatológico descreve: Linfoma extranodal de zona marginal do tecido linfoide associado à mucosa (MALT); Presença de Helicobacter pylori; Ausência de transformação para linfoma difuso de grandes células B. A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve está dentro da normalidade. Considerando as recomendações atuais, a conduta inicial mais apropriada para o caso será  

Paciente de 55 anos realiza endoscopia digestiva alta de rotina, que identifica uma lesão submucosa arredondada, de aspecto liso, medindo 1,5 cm, na parede posterior do corpo gástrico, sem ulceração central. A ecoendoscopia (EUS) confirma origem na muscular própria, sem bordas irregulares, sem focos ecogênicos e sem heterogeneidade. A imunohistoquímica mostra que a lesão é positiva para cKit e DOG 1.

Considerando que a lesão é de menos de 2 cm e não apresenta características de alto risco à EUS, a conduta mais apropriada é 

Paciente de 65 anos é submetido a gastrectomia subtotal com linfadenectomia por adenocarcinoma gástrico localmente avançado (T3N1). A peça cirúrgica é enviada para análise histopatológica, que confirma ausência de tumor residual macro ou microscópico nas margens cirúrgicas. De acordo com a classificação de status de ressecção (R) descrita por Hermanek, esse resultado corresponde à seguinte categoria e implicação prognóstica: 

Paciente de 64 anos é avaliado por perda ponderal progressiva, saciedade precoce e dor epigástrica constante, não aliviada pela alimentação, há 3 meses. Ao exame físico, o cirurgião palpa um linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido e não doloroso, além de um nódulo periumbilical firme à palpação. Esses dois achados de exame físico, clássicos de doença avançada no câncer gástrico, correspondem, respectivamente, aos linfonodos