Maria da Silva, 78 anos, internada na clínica médica com diagnóstico de pneumonia aspirativa, doença de Alzheimer moderada e diabetes tipo 2. Apresenta confusão mental intermitente e risco elevado de quedas (Escala de Morse = 55). Durante o plantão noturno, a técnica de enfermagem, Ana, percebe que a paciente tentou levantar sozinha e caiu no corredor. O enfermeiro responsável não foi comunicado imediatamente, e o registro no prontuário foi feito apenas como “paciente encontrado no chão - sem relato de queixas”. No dia seguinte, a família questiona a equipe sobre hematomas no quadril direito da paciente.