Um paciente idoso, com histórico de hipertensão e diabetes, necessita de acompanhamento contínuo e especializado. A equipe de saúde da Atenção Primária em Itamonte (MG) está planejando o cuidado integral desse indivíduo, considerando as diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Qual das seguintes ações representa uma abordagem adequada para garantir a integralidade do cuidado a esse paciente, em conformidade com a referida política?