Uma senhora de 80 anos, com histórico de hipertensão e diabetes, necessita de acompanhamento contínuo para gerenciar suas condições crônicas e manter sua autonomia. Ela reside em um município que possui um Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e um posto de saúde com equipe de saúde da família. A equipe de enfermagem planeja as ações de cuidado, focando na promoção da saúde e prevenção de agravos. Qual das seguintes abordagens é mais indicada para o cuidado integral dessa idosa?