Uma enfermeira que atua em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em São Miguel do Oeste (SC) percebeu que muitos pacientes com doenças crônicas não estão aderindo corretamente ao tratamento, o que tem levado a um aumento nas internações. Ela precisa propor ações para melhorar a comunicação e o acompanhamento desses pacientes, garantindo que recebam o cuidado adequado em todos os níveis de atenção. Considerando a estrutura das Redes de Atenção à Saúde (RAS), qual das seguintes ações seria a mais adequada para integrar o cuidado e otimizar o fluxo do paciente?