Uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em Taubaté (SP) identificou em sua área de abrangência uma alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) entre a população idosa. A equipe de enfermagem, liderada pelo enfermeiro, discute estratégias para melhorar o cuidado a esses pacientes, considerando a gestão do cuidado e a necessidade de uma abordagem centrada nas pessoas. Qual das seguintes ações reflete uma gestão do cuidado eficaz na Atenção Primária à Saúde (APS)?