Em um hospital público de Caxias do Sul, a equipe de enfermagem identificou a ocorrência de um evento adverso relacionado à administração de medicamentos. Após a análise do caso, constatou-se que o incidente, embora não tenha causado dano permanente, representou uma falha no processo de cuidado. A instituição, ao investigar o ocorrido, busca não apenas identificar a causa raiz, mas também promover um aprendizado organizacional para evitar recorrências. Qual estratégia, prevista em normativas federais, é fundamental para a gestão de segurança do paciente em tais situações?