Um paciente com insuficiência cardíaca descompensada, após alta hospitalar, necessita de acompanhamento contínuo e cuidados especializados em seu domicílio para garantir a estabilidade clínica e prevenir reinternações. A equipe de saúde da Atenção Primária à Saúde (APS) é acionada para organizar e executar esse plano de cuidados.