Uma unidade de saúde reportou um aumento significativo de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) em pacientes cirúrgicos. A equipe de controle de infecção, ao investigar o ocorrido, identificou falhas na higienização das mãos da equipe, uso inadequado de equipamentos de proteção individual e problemas na limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos. A gestão da qualidade e segurança do paciente é um pilar essencial para a prevenção desses eventos adversos.