Um paciente idoso, com histórico de múltiplas comorbidades e baixa adesão ao tratamento, reside em uma comunidade rural com acesso limitado a serviços de saúde. Sua família demonstra dificuldade em compreender e gerenciar as necessidades de cuidado, impactando a qualidade de vida do indivíduo. A equipe de saúde da atenção primária busca estratégias para otimizar o acompanhamento e garantir a integralidade do cuidado, considerando as barreiras enfrentadas.