Uma equipe de saúde da família em Niterói, ao realizar uma visita domiciliar, identificou um idoso com dificuldade de locomoção e necessitando de acompanhamento contínuo para controle de doenças crônicas. A equipe planeja organizar o plano terapêutico individualizado (PTI) para este paciente, visando garantir a integralidade do cuidado e a articulação com outros níveis de atenção. Qual dos seguintes arranjos organizacionais é mais adequado para a situação descrita, conforme os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS)?