Uma técnica de enfermagem, ao realizar a higiene de um paciente acamado, percebe uma lesão por pressão em estágio inicial nas costas do idoso. Ela tem conhecimento de que a troca de curativo deve ser feita com material estéril e em horários específicos, mas, por estar sobrecarregada com outros pacientes e atrasada em suas tarefas, decide realizar o procedimento de forma mais rápida, utilizando luvas de procedimento em vez de luvas estéreis e não seguindo rigorosamente o protocolo de limpeza.