A Farmácia Central de um hospital universitário recebeu uma notificação sobre a inconsistência na concentração de um lote de solução injetável de cloreto de potássio 19,1% (equivalente a 2,5 mEq/mL). Uma análise preliminar indicou que a concentração real poderia estar abaixo da especificada, o que representaria um risco grave para pacientes em unidades de terapia intensiva que necessitam de reposição eletrolítica precisa. A equipe de controle de qualidade foi acionada para investigar a causa.