Uma equipe de saúde da família está realizando uma visita domiciliar a um paciente idoso com diabetes mellitus descompensado e hipertensão arterial. Durante a visita, o enfermeiro identifica que o paciente tem dificuldade em seguir o regime terapêutico prescrito, esquecendo-se de tomar os medicamentos e de monitorar a glicemia capilar. O paciente também relata dificuldade em acessar a unidade básica de saúde devido à distância e à falta de transporte. Considerando as diretrizes do Programa Saúde da Família (PSF), qual a estratégia mais adequada para abordar essa situação?