Questões de Concurso

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Homem branco, 71 anos de idade, casado, engenheiro (sócio proprietário de empresa de construção civil), residente em São Paulo. Solicita uma consulta, em consultório particular, para obter uma terceira opinião sobre o seu caso. Comparece acompanhado da esposa, mas ele próprio fornece as informações de anamnese com boa precisão. Conta que, no último ano, tem notado lapsos de memória, particularmente para fatos recentes, e dificuldades para encontrar palavras durante uma conversa informal – sintomas que parecem ter se acentuado ao longo do tempo. Apesar disso, continua com capacidade plena para exercer atividades diárias, inclusive aquelas relacionadas ao exercício de sua profissão, embora hoje não tenha mais tantas atribuições, pois o trabalho operacional é realizado por sua equipe. Mantém suas rotinas esportivas (joga tênis, faz caminhadas) e sociais (frequenta concertos de música clássica e aprecia reunir-se com amigos em restaurantes). Não se considera deprimido, mas reconhece estar preocupado com os sintomas cognitivos. Sua esposa corrobora a impressão de que os esquecimentos não causam incapacitação, mas são perceptíveis em situações cotidianas.

Em uma primeira consulta com seu médico generalista, foi assegurado de que estaria bem clinicamente, eutrófico e com parâmetros de saúde normais. Relata hipertensão leve e dislipidemia (controladas); nega diabetes melito, hipotireoidismo ou outras condições clínicas. Tem boa acuidade auditiva e visual, com lentes corretivas. Faz uso de metoprolol (50 mg/dia), ácido acetil salicílico (100 mg/dia) e rosuvastatina (10 mg/dia). É filho único e sua mãe, com 94 anos de idade, tem boa saúde, mas já demonstra sinais de senilidade. Quando insistiu sobre sua preocupação com as falhas de memória, somadas ao fato de que seu pai faleceu com demência aos 82 anos de idade, o médico lhe recomendou consultar um neurologista.

Nesta consulta, apesar de não identificar anormalidades no exame neurológico e de ter apresentado desempenho satisfatório em teste de rastreio cognitivo (28 pontos no teste cognitivo de Montreal), foram solicitados outros exames. A avaliação neuropsicológica foi compatível com a hipótese de comprometimento cognitivo leve amnéstico. O exame de imagem cerebral por ressonância magnética não mostrou alterações significativas em relação aos parâmetros gerais; apenas mínimas alterações microangiopáticas (escore de zero na escala de Fazekas) e, à inspeção visual das porções mesiais dos lobos temporais, foram atribuídos os escores MTA (Medial Temporal Atrophy, ou Atrofia Medial Temporal) pela escala de Scheltens, sendo MTA = 2 à esquerda e MTA = 1 à direita. Com base nessas informações, o médico tranquilizou o paciente, dizendo que sua condição não seria compatível com o diagnóstico de demência. Prescreveu um polivitamínico “para fortalecer a memória” e sugeriu que ele retornasse em consulta de seguimento em 6 meses.

Na consulta com você, psicogeriatra, são relatados os dados da história clínica e apresentados os exames realizados. Sua orientação foi de que a condição clínica descrita, como comprometimento cognitivo leve amnéstico pode ser indício de doença de Alzheimer em fase incipiente; contudo, seria precipitado estabelecer esse diagnóstico categoricamente com os dados atuais. E que, embora a conduta expectante não esteja incorreta, outros exames poderiam ser realizados para se obter uma melhor caracterização clínica e estabelecer o diagnóstico diferencial com a Doença de Alzheimer.

Após iniciar terapia de reposição colinérgica com cloridrato de donepezila e manter 10 mg/dia por três meses, você decide encaminhar o paciente para um serviço especializado, visando à implementação da imunoterapia antiamiloide por via infusional, utilizando-se o medicamento lecanemab, importado dos Estados Unidos. A avaliação feita pela equipe especializada ratificou a indicação do tratamento, pelas premissas de: (i) adequação do diagnóstico biológico da doença de Alzheimer; (ii) estágio evolutivo compatível com a perspectiva de benefícios clínicos; e (iii) genótipo da apolipoproteína E compatível com a intervenção. Os exames prévios de ressonância magnética foram revisados pela equipe, que identificou: ausência de eventos vasculares corticais prévios, isquêmicos ou hemorrágicos; microangiopatia subcortical leve, sem lesões confluentes; ausência de siderose superficial cortical ou de micro hemorragias sugestivas de angiopatia cerebral amiloide subjacente. Foram prescritas infusões quinzenais do medicamento na dose de 10 mg/kg e programados exames de imagem cerebral por ressonância magnética seriados para monitoramento de segurança. As infusões ocorreram sem intercorrências clínicas e não foram relatados sintomas sugestivos de eventos adversos. Após a 13ª infusão, foi feita uma ressonância magnética de controle que identificou a ocorrência de duas lesões compatíveis com ARIA (AmyloidRelated Imaging Abnormalities) em região occipitotemporal esquerda, sugestivas de micro hemorragias de volume inferior a 1 cm³ conforme mostra a imagem a seguir (achado em destaque).

Imagem associada para resolução da questão

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O paciente foi convocado para reavaliação clínica, constatando-se que esse achado de imagem não era acompanhado de sintomas ou sinais clínicos. Com base nessas informações, assinale a alternativa que melhor corresponde ao diagnóstico e conduta neste caso.

(a)

Ocorrência de eventos de ARIA-E ou ARIA-H considerados leves e assintomáticos, durante o tratamento com lecanemab, não determina necessariamente a descontinuação do tratamento. Neste caso, o evento de ARIA-H é representado por micro hemorragias (microbleeds) de pequeno volume e em número inferior a 4, na ausência de sinais ou sintomas clínicos. O paciente pode prosseguir com o tratamento conforme programação inicial, com a recomendação de manter o monitoramento radiológico.

(b)

Diante da ocorrência dessa complicação hemorrágica associada à imunoterapia antiamiloide com lecanemab, torna-se mandatória a descontinuação imediata do tratamento, independentemente do tipo, número ou tamanho das lesões.

(c)

Trata-se de um evento adverso grave associado à imunoterapia antiamiloide, independentemente da droga utilizada. Há potencial de causar danos neurológicos, na maioria das vezes irreversíveis. É um dos argumentos mais fortes que sustentam a oposição ao uso clínico dessa modalidade terapêutica.

(d)

Diante da ocorrência de ARIA-H, a orientação mais correta é interromper a administração do medicamento e monitorar a incidência de sintomas neurológicos até a resolução completa do quadro clínico e o desaparecimento das alterações de imagem. Após esse período, o tratamento poderá ser reiniciado em doses inferiores às inicialmente prescritas.