Após queda de trabalhador em atividade de manutenção, a primeira versão do relatório aponta desatenção e não uso adequado do equipamento como causas do acidente. A equipe de investigação identifica que a autorização da atividade foi emitida sem verificar interferências no local, a programação foi alterada para cumprir prazo de entrega, o trabalhador recebeu treinamento genérico não vinculado à tarefa específica e a supervisão não validou o método de acesso antes do início. Considerando metodologias contemporâneas de investigação, a conclusão tecnicamente coerente é: