Questões de Concurso

    Uma mulher com 59 anos de idade procurou o serviço de pronto-atendimento de um hospital com queixas de desmaio e mal-estar. Relatou que há cinco dias procurou atendimento médico, em outro hospital, após ter apresentado um episódio de perda de consciência, com duração de 5 minutos, seguido de desorientação. Naquela data, foi diagnosticada infecção no trato urinário por E. coli e iniciado tratamento com ciprofloxacino. No atendimento em apreço, referiu episódio semelhante ao anterior de perda de consciência, associado a dor em região precordial com irradiação para o dorso e dispnéia. Foi mantida em observação no pronto-socorro e foram solicitados exames laboratoriais, eletrocardiograma e radiografia do tórax. A paciente tem antecedentes de cardiopatia chagásica, nas formas dilatada e arritmogênica, faz uso de medicamentos diuréticos e vasodilatadores, além de marcapasso cardíaco definitivo há 7 anos, devido a taquicardia ventricular sustentada não-revertida após ablação cardíaca. O exame físico realizado na admissão do pronto-socorro mostrou paciente consciente, orientada, com ritmo cardíaco regular e sem turgência jugular. No aparelho respiratório identificou-se inspeção pulmonar estática e expansão pulmonar sem anormalidades, murmúrio vesicular fisiológico em toda extensão do tórax e presença de crepitações em bases pulmonares. O abdome da paciente é semigloboso, normotenso, indolor, sem visceromegalias e com ruídos hidroaéreos normoativos. As extremidades, mal perfundidas, não apresentam edemas. A pressão arterial era de 70 mmHg × 50 mmHg, a freqüência cardíaca, de 80 batimentos por minuto e a freqüência respiratória, de 30 movimentos respiratórios por minuto. Foi instalado acesso venoso central em veia subclávia para medida de pressão venosa central (PVC), que revelou 9 cm de H₂O, não havendo sinais radiológicos de intercorrência pós-punção. Após um dia de internação no pronto-socorro, a paciente mantinha-se consciente, orientada e hipotensa. Em radiografia de tórax, foi observado imagem de derrame pleural à esquerda, extenso, sendo drenado 1.500 mL de transudato citrino. Permaneceu no box de emergência quando iniciou quadro de dispnéia, sudorese, palidez cutânea, vômitos e hipotensão arterial (70 mmHg × 40 mmHg). Foi transferida para uma unidade de terapia intensiva (UTI). Iniciadas a hidratação venosa, a administração de aminas vasoativas (dobutamina a 15 mL/h e noradrenalina a 20 mL/h) e a oxigenoterapia por cateter nasal a 2 L/min, evoluiu com piora geral do quadro, instabilidade hemodinâmica, dificuldades respiratórias e relato de parada de eliminação de flato e fezes. Foi necessária entubação e manutenção sob ventilação mecânica na modalidade controlada a volume. Foram realizadas sondagem nasogástrica e cateterismo vesical. A paciente seguiu com quadro grave, inconsciente, com ventilação mecânica, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 50%, pressão arterial variando entre 45 mmHg × 25 mmHg e 93 mmHg × 35 mmHg, PVC entre 17 cm e 23 cm (de H₂O) e diurese de 10 mL/h. Passou a apresentar temperaturas elevadas (acima de 38,8 ºC). Foi realizada drenagem de tórax à esquerda, com dreno em selo de água (dreno com secreção serohemática).

Com relação a este caso clínico hipotético, julgue os itens seguintes.