Questões de Concurso

Homem de 74 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e tabagista, procura o pronto-socorro por dor torácica súbita e intensa, irradiada para o dorso. O eletrocardiograma não apresenta alterações isquêmicas agudas, e a dosagem inicial de troponina é normal. A angiotomografia da aorta torácica demonstra ateromatose acentuada da aorta descendente e pequena projeção focal preenchida pelo meio de contraste, que se estende da luz para o interior da parede aórtica, em continuidade com uma placa aterosclerótica. Não há flap intimal nem formação de dupla luz.

Considerando os achados descritos, assinale o diagnóstico mais provável.

Homem de 58 anos, com hipertensão arterial e sem prótese valvar, é internado por febre há 10 dias, astenia e dispneia progressiva. Três pares de hemoculturas coletados antes do início dos antimicrobianos apresentam crescimento de Staphylococcus aureus sensível à meticilina. O ecocardiograma transesofágico inicial evidencia vegetação móvel de 11 mm na valva aórtica e insuficiência aórtica moderada.
É iniciado tratamento antimicrobiano direcionado. No quarto dia de internação, o paciente apresenta hemiparesia direita e disfasia de início súbito. A ressonância magnética de encéfalo demonstra pequeno infarto isquêmico cortical em território da artéria cerebral média esquerda, sem transformação hemorrágica. Nas 24 horas seguintes, permanece consciente, hemodinamicamente estável e com melhora parcial do déficit neurológico.
No quinto dia, desenvolve prolongamento progressivo do intervalo PR, seguido de bloqueio atrioventricular de segundo grau. Novo ecocardiograma transesofágico demonstra coleção perianular aórtica de 18 mm compatível com abscesso, além da vegetação previamente descrita.

Considerando o conjunto dos achados, a conduta mais adequada neste momento é 

Homem de 65 anos, hipertenso, procura serviço de emergência por dor retroesternal em pressão, irradiada para ambos os membros superiores e para o dorso. Relata que episódios de menor intensidade haviam começado há aproximadamente cinco dias, com acentuação da dor nas últimas 24 horas. Nega infarto prévio. O eletrocardiograma realizado durante a avaliação inicial não apresenta supradesnivelamento persistente do segmento ST. A troponina I, inicialmente de 15.596 ng/L, apresenta elevação para valor superior a 40.000 ng/L em nova dosagem. Apresenta hemoglobina de 13,7 g/dL, creatinina de 0,84 mg/dL e não há evidência clínica de sangramento ativo.
É instituído tratamento com ácido acetilsalicílico, inibidor do receptor P2Y12 e anticoagulação em dose terapêutica. Para controle dos sintomas isquêmicos, são administrados betabloqueador por via oral e nitroglicerina intravenosa em infusão contínua, progressivamente titulada conforme a intensidade da dor e a tolerância hemodinâmica.
O paciente permanece sob monitorização cardíaca contínua. Apresenta pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm, frequência respiratória de 21 irpm e saturação periférica de oxigênio de 98% em ar ambiente. Ao exame físico, está lúcido e orientado, com extremidades aquecidas, sem sinais de hipoperfusão, congestão pulmonar ou insuficiência cardíaca aguda.
Nas horas subsequentes, apesar das medidas instituídas e sem ocorrência de hipotensão ou outro efeito adverso que impeça a titulação do nitrato, o paciente continua apresentando episódios recorrentes de dor retroesternal em pressão, com as mesmas características isquêmicas da apresentação inicial.

Considerando a estratificação de risco e a definição do momento da abordagem invasiva na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, assinale a opção que apresenta a conduta mais apropriada.

Um homem de 66 anos de idade, portador de cardiomiopatia dilatada chagásica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 25% em ecocardiograma realizado há três meses) e hipertensão arterial sistêmica, é admitido no setor de emergência com queixa de palpitações de início súbito há aproximadamente 6 horas, associadas a dispneia progressiva e redução expressiva da tolerância aos esforços.
Ao exame físico, encontra-se consciente, orientado, porém nitidamente dispneico, com frequência respiratória de 24 irpm, saturação periférica de oxigênio de 94% em ar ambiente e pressão arterial de 108 X 68 mmHg.
À propedêutica clínica, observam-se turgência jugular patológica a 45°, edema de membros inferiores mensurado em 2+/4+ e estertores crepitantes bibasais em terços inferiores.
O eletrocardiograma de 12 derivações evidencia ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular, com frequência cardíaca oscilando entre 145 e 155 bpm, sem sinais de isquemia miocárdica aguda.

Considerando o perfil clínico-hemodinâmico do paciente e as recomendações atuais para o manejo de arritmias supraventriculares agudas associadas à insuficiência cardíaca descompensada, a conduta farmacológica inicial mais apropriada é 

Uma mulher de 68 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica de longo prazo e insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva, é admitida na Unidade de Pronto Atendimento com quadro de dispneia progressiva aos mínimos esforços nos últimos 4 dias, que evoluiu para ortopneia e dispneia paroxística noturna na última noite, associada a padrão de tiragem intercostal na admissão.
Ao exame físico: regular para mau estado geral, taquipneica (FR: 28 irpm), SatO?: 88% em ar ambiente. Pressão Arterial: 190 x 110 mmHg. Frequência Cardíaca: 102 bpm. À ausculta cardíaca, nota-se ritmo em 3 tempos por presença de terceira bulha (B3). A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes bilaterais difusos até terços superiores de ambos os hemitórax. Apresenta edema maleolar bilateral (2+/4+). Foi realizada a radiografia de tórax no leito (incidência AP):

Com base no quadro clínico-radiológico apresentado, a conduta terapêutica inicial mais adequada, para a estabilização imediata da paciente no setor de emergência, é