Questões de Concurso

Após internação prolongada por sepse, um rapaz da enfermaria de clínica médica, tratado para tumor de células germinativas, persistia em neutropenia grave e prolongada. Já havia feito amoxicilina com clavulanato e estava atualmente com piperacilina com tazobactam. Seu quadro iniciou-se com febre, dor torácica tipo pleurítica, dispneia e tosse com hemoptoico. Ele estava piorando clinicamente ao longo dos últimos 3 dias, agravando com hipoxemia. Prontamente, foi realizada tomografia de tórax, com os seguintes achados: múltiplos nódulos, alguns com cavitação, consolidação irregular em segmento do lobo inferior esquerdo e infiltrados peribrônquicos com padrões de árvore em brotamento predominantemente em lobo inferior direito. A equipe de clínica médica levantou a possibilidade de aspergilose pulmonar invasiva.
Diante dessa possibilidade, e considerando o agravo do paciente descrito, é correto afirmar que: 

O professor de semiologia pediu ao residente de clínica médica para ajudar o aluno de medicina. Estavam diante de um paciente de 25 anos com síndrome consumptiva associada a síndrome respiratória de início há 1 mês. O quadro completo abarcava perda ponderal de 5% do peso usual em um mês, tosse incialmente seca e depois com secreção mucoide, dispneia aos médios esforços e febre vespertina ao final do dia. O residente descreveu o exame físico do tórax para o aluno: tórax sem massas, cicatrizes ou retrações à inspeção estática. Na inspeção dinâmica, a frequência respiratória foi de 32 incursões por minuto, com uso de musculatura acessória como intercostais e esternocleidomastóideo. Respiração de predomínio abdominal sem retração intercostal em setor toracolombar à direita. À palpação foi percebida redução da expansibilidade anteroposterior e laterolateral, sobretudo à direita. Percussão com macicez em base de hemitórax direito, terço médio e região axilar do mesmo lado. Restante com som claro atimpânico. Não foi realizado frêmito toracovocal por inexperiência na manobra. A ausculta estava reduzida em terço médio do hemitórax direito e abolida em base e região axilar direita. Murmúrios audíveis com sons traqueais e sons brônquicos sem alterações e murmúrios em vias aéreas distais normais em hemitórax esquerdo. Diante da descrição, o professor pediu para que voltassem ao leito a fim de levantar a síndrome clínica do paciente.
O restante da descrição completa e suas possibilidades, retornadas pelo residente e pelo aluno, são:

Após internação prolongada por sepse, um rapaz da enfermaria de clínica médica, tratado para tumor de células germinativas, persistia em neutropenia grave e prolongada. Já havia feito amoxicilina com clavulanato e estava atualmente com piperacilina com tazobactam. Seu quadro iniciou-se com febre, dor torácica tipo pleurítica, dispneia e tosse com hemoptoico. Ele estava piorando clinicamente ao longo dos últimos 3 dias, agravando com hipoxemia. Prontamente, foi realizada tomografia de tórax, com os seguintes achados: múltiplos nódulos, alguns com cavitação, consolidação irregular em segmento do lobo inferior esquerdo e infiltrados peribrônquicos com padrões de árvore em brotamento predominantemente em lobo inferior direito. A equipe de clínica médica levantou a possibilidade de aspergilose pulmonar invasiva.
Diante dessa possibilidade, e considerando o agravo do paciente descrito, é correto afirmar que:

Um paciente sem doença hepática prévia, e em tratamento para tuberculose pulmonar com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, inicia quadro de sintomas dispépticos e elevação de transaminases (TGO e TGP).
A conduta acertada em relação a esse caso clínico é:

Um paciente de 55 anos, portador de doença de Crohn há mais de 10 anos em remissão com adalimumabe (anti-TNFalfa), foi internado na enfermaria de clínica médica para investigar síndrome consumptiva. O grupo de residentes notou linfadenomegalias cervicais sem sinais inflamatórios, presença de hepatoesplenomegalia e estertores crepitantes em ambos os hemitórax. Foi feito diagnóstico de tuberculose a partir de teste rápido molecular do lavado broncoalveolar, cujo material foi positivo para micobactéria tuberculosa (sensível à rifampicina). Mesmo durante o tratamento padrão com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, o paciente apresentava febre vespertina frequente de aproximadamente 38 graus. Logo no diagnóstico, fora suspenso o adalimumabe. A despeito de a investigação para outros agentes infecciosos ter sido negativa e de não haver resistência da micobactéria, a febre ficou mais frequente e houve piora clínica com derrame pleural e hipoxemia, além de piora laboratorial com aumento de aminotransferases (em torno de 3 vezes o limite superior da normalidade) após 1 mês do início do tratamento contra micobactéria.
O manuseio adequado do quadro é: