Questões de Concurso

A aspiração de conteúdo gástrico ácido durante a cirurgia pode resultar em pneumonite química (síndrome de Mendelson) que se desenvolve rapidamente, em geral é transitória. O principal mecanismo fisiopatológico envolvido na síndrome de Mendelson é a lesão pulmonar aguda por ácido e partículas de material gástrico. A magnitude do acometimento é diretamente relacionada ao pH e ao volume do conteúdo aspirado. Acredita-se que sejam necessários pH menor que 2,5 e quantidade maior que 0,3 mL/ kg (20–25 mL em adultos) para desencadear a doença.

A agressão pulmonar é bifásica: primeiro pico (uma a duas horas após aspiração), resultado do efeito cáustico direto na interface alvéolo-capilar. Posteriormente, ocorre o segundo pico (quatro a seis horas), associado a infiltrado de neutrófilos no alvéolo e interstício pulmonar, com achados histológicos característicos de inflamação aguda. Em 48 horas pode haver a formação de membrana hialina.
Uma paciente com 28 anos de idade, frequentadora de academia há 10 anos, sem histórico de doenças, foi realizar cirurgia de mamoplastia e apresentou engasgo seguido de dispneia rapidamente progressiva, cianose e perda de consciência devido broncoaspiração durante procedimento de intubação orotraqueal. Foi verificado que o procedimento foi conduzido por um R2 de cirurgia plástica que além de não sedar adequadamente para o procedimento não elaborou uma simples pergunta sobre o jejum à paciente. O mesmo foi suspenso pois tomou medida sem aval do Staff e do anestesista que não estavam na sala cirúrgica na hora do procedimento.
Felizmente a paciente recuperou rapidamente o estado de consciência após aspiração de vias aéreas, sendo verificada a eliminação de corpo estranho (restos alimentares) após crise de tosse. Ao exame físico, apresentava dispneia, sons respiratórios reduzidos associados a roncos e crepitações difusas. Obviamente a cirurgia foi suspensa. Foi iniciado tratamento de suporte com O2 suplementar e nebulização. A radiografia de tórax mostrou infiltrado intersticial de padrão nodular confluente. TC de tórax com imagem em vidro fosco e nódulos centrolobulares de contornos indefinidos bilateralmente em segmentos basais posteriores, não houve febre ou leucocitose.
O infectologista chamado para dar um parecer sobre o uso de antibióticos nesse caso indicou corretamente

Em 1972, o pneumologista Richard W. Light publicou, no Annals of Internal Medicine, um artigo que estabeleceu os “critérios de Light” para diferenciar exudatos de transudatos no derrame pleural. Até hoje é uma ferramenta simples e bastante utilizada, principalmente em regiões onde não se dispõe de exames complementares mais modernos e de maior custo. Compreender a diferença entre exudato e transudato em derrame pleural é uma ferramenta que orienta a hipótese diagnóstica, a decisão clínica e tem impacto no tratamento dos enfermos.
Analise a telerradiografia a seguir. 




A telerradiografia de tórax acima é de um paciente do sexo masculino, diabético controlado, 45 anos de idade, que estava há uma semana com tosse produtiva, febre 39ºC, dor torácica à esquerda. Exames de sangue com os seguintes resultados: hemograma exibindo 14.480 leucócitos/mm³ , proteína C reativa 9,8mg/L, velocidade de hemossedimentação 80 mm/h, glicose 150mg/dL, lactato desidrogenase sérico 1.280 U/L, proteínas totais 14g/dL, ureia e creatinina normais.
O líquido pleural foi coletado e análise laboratorial revelou: líquido turvo, adenosina deaminase negativo, incontáveis polimorfonucleares, alguns mononucleares, proteína 9g/dL, glicose 40mg/dL, lactato desidrogenase 900 U/L.
Com base nessas informações, assinale a opção que melhor responde, respectivamente, às seguintes questões: o líquido pleural do paciente se caracteriza como exudato ou transudato? Qual o diagnóstico mais plausível e razoável? Como tratar?

Trabalhar em uma emergência pública traz grandes desafios para os médicos e demais membros da equipe de saúde, estão sempre expostos a riscos biológicos e a adquirir germes patogênicos, obviamente estas observações são extensivas à população em geral que entram em contado com estes pacientes. Há urgente necessidade de se estabelecer políticas públicas e criar infraestrutura adequada para acolher e tratar estes enfermos, em especial os mais vulneráveis e frágeis.
Analise as imagens a seguir.




As imagens acima foram obtidas por intermédio de Rx e tomografia computadorizada de tórax de dois pacientes: as imagens A e B são de um homem de 45 anos, morador de rua, alcoólatra, usuário de crack, vivendo com HIV em tratamento irregular e várias passagens na clínica da família sem segmento adequado, pois somente procura atendimento em unidade de saúde quando a falta de ar se torna intensa. Tanto o Rx quanto a tomografia de tórax exibem sinais de alta suspeição para tuberculose pulmonar.
As fotos C e D representam a tomografia de tórax de uma paciente com 35 anos, técnica de enfermagem, com tosse, febre e sudorese, mas que se automedicava com sintomáticos, até que resolveu procurar atendimento, observe que não está tão emagrecida quanto o outro paciente. O achado das cavernas em ápice (foto C) e a didática imagem em “árvore em brotamento” (foto B) são quase patognomônicas da tuberculose pulmonar.
Em ambos os casos, as amostras de escarro foram submetidas ao exame Xpert MTB/RIF (GeneXpert®) que é um ensaio de PCR (reação em cadeia da polimerase) em tempo real automatizado que detecta simultaneamente presença do Mycobacterium tuberculosis complexo e resistência à rifampicina. A detecção de fluorescência ao longo da reação de PCR confirma a presença do DNA de M. tuberculosis. Nestes casos, o paciente morador de rua apresentou resistência à rifampicina.
O teste amplifica segmentos específicos do gene que codifica a subunidade ? da RNA polimerase. Ele utiliza sondas moleculares (“molecular beacons”) que se ligam a regiões altamente conservadas do gene.
Com relação à resistência à rifampicina, o seguinte gene é detectado pelo método: 

Paciente com 73 anos de idade, morador de rua, usuário de crack, etilista pesado e tabagista de longa data. Admitido na sala vermelha de uma emergência com quadro de dispneia (FR:31 irpm), saturação de O2 84% e hipoglicemia. Anasarca. Extremidades frias e cianóticas. Relato de febre e perda ponderal 20%. Ao exame físico observou-se que o paciente se encontrava em regular estado geral, emagrecido, hipocorado (2+/4+), desidratado, taquipneico, Glasgow 14. Tosse não produtiva. À ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares reduzidos por crepitações em bases bilateralmente. Abdome: plano, tenso, bastante resistente à palpação globalmente. Peristalse débil. Membros inferiores com edema (3+/4+) com cacifo positivo. AntiHIV negativo.
A seguir, está a imagem da tomografia computadorizada realizada.





O laudo da tomografia computadorizada do tórax foi: derrame pleural laminar bilateralmente. Sinais de enfisema centrolobular Cavitações de paredes espessadas no pulmão direito, uma delas apresentando formação nodular com densidade de partes moles no seu interior, medindo cerca de 1,1 x 0,9 cm, de aspecto pouco específico. Múltiplas opacidades centrolobulares esparsas por ambos os pulmões, assumindo configuração com aspecto de árvore em brotamento bilateralmente, associados a opacidades em vidro fosco na sua adjacência. Dentre os diagnósticos diferenciais deve-se considerar a possibilidade de processo infeccioso específico em atividade Espessamento difuso das paredes brônquicas. Traqueia e brônquios-fonte pérvios. Linfonodos proeminentes mediastinais e hilares, muitos calcificados. Aorta de calibre preservado. Calcificações vasculares. Coração de dimensões aumentadas.
Com base nas informações acima, e considerando as doenças mais prevalentes na população de rua no Brasil, as principais hipóteses diagnósticas seriam 

Paciente de 44 anos, sexo masculino, previamente hígido, procura um serviço de emergência com quadro iniciado há 72 horas, de febre alta, calafrios, dor torácica ventilatório-dependente à direita, tosse seca que evoluiu para produtiva com escarro amarelado e dispneia progressiva. Refere ter tomado todas as vacinas disponíveis no sistema público para a sua idade. Ao exame, encontra-se febril, taquipneico e sudorético, com estertores crepitantes, hipofonese e aumento do frêmito toracovocal em base direita. Satura 88% em ar ambiente, com frequência respiratória de 32 irpm, frequência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110/70 mmHg. Presença de pequenas vesículas agrupadas no lábio inferior.
O agente etiológico mais provável do quadro pulmonar é