Questões de Concurso

Gestante de 29 anos, G2P1, com 39 semanas e 3 dias de gestação pela DUM (confirmada por ultrassonografia do primeiro trimestre), procura o pronto-socorro obstétrico às 6 horas da manhã referindo perda súbita de líquido claro pela vagina há aproximadamente 8 horas (às 22 h da noite anterior), que ocorreu enquanto dormia. Relata que acordou com a cama molhada e o líquido continuou saindo em pequena quantidade ao longo da noite. Nega sangramento vaginal. Refere movimentação fetal preservada. Nega contrações uterinas regulares, apenas "endurecimento" abdominal esporádico e indolor. Pré-natal completo sem intercorrências, 9 consultas realizadas, todos os exames normais, sorologias negativas, grupo sanguíneo B positivo. Cultura para Streptococcus agalactiae (GBS) realizada com 36 semanas: positiva. Gestação anterior há 4 anos: parto vaginal a termo, RN 3.400g, sem complicações. Nega alergias medicamentosas. Ao exame físico: paciente em bom estado geral, afebril. PA: 118/74 mmHg, FC: 78 bpm, Tax: 36,7 °C. AU: 36 cm, feto único em situação longitudinal, apresentação cefálica, dorso à direita. BCF: 138 bpm. Útero normotônico, sem contrações palpáveis no momento do exame.

Exame especular: Perda de líquido claro pelo orifício cervical externo, que se acentua com manobra de Valsalva. pH vaginal (teste com papel de nitrazina): positivo (azul - pH alcalino > 6,0). Teste de cristalização (esfregaço de fundo de saco vaginal em lâmina): positivo (padrão em "samambaia" ou "folha de samambaia"). Colo fechado ao exame visual, sem sangramento.

Toque vaginal: Colo posterior, 1 cm de dilatação, 30% de apagamento, consistência firme, apresentação cefálica móvel, plano -3 de De Lee. Confirma saída de líquido durante o exame.

Cardiotocografia: BCF basal 135-140 bpm, variabilidade moderada, 3 acelerações em 20 minutos, sem desacelerações. Sem contrações uterinas.

Ultrassonografia obstétrica: Feto único, apresentação cefálica, biometria compatível com 39 semanas, peso estimado 3.200g (percentil 50), índice de líquido amniótico: 4,8 cm (oligoidrâmnio moderado - normal: 8-24 cm), placenta grau II posterior, sem alterações.

Considerando o diagnóstico de rotura prematura de membranas a termo e as recomendações atuais, qual a conduta mais adequada?

Gestante de 27 anos, G1P0, com 31 semanas e 2 dias de gestação pela DUM (confirmada por ultrassonografia do primeiro trimestre), dá entrada no pronto-socorro obstétrico com queixa de contrações uterinas regulares e dolorosas há 3 horas, associadas a dor lombar baixa. Nega sangramento vaginal, perda de líquido amniótico ou trauma. Movimentação fetal preservada. Pré-natal sem intercorrências, sorologias negativas, grupo sanguíneo O positivo. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas. Sem comorbidades. Nega gestações ou partos anteriores. Nega infecção urinária recente. Ao exame físico: paciente lúcida, orientada, corada, hidratada. PA: 115/72 mmHg, FC: 84 bpm, Tax: 36,8 °C. AU: 29 cm, feto único em situação longitudinal, apresentação cefálica. BCF: 142 bpm. Contrações uterinas palpáveis: 4 contrações em 10 minutos, duração 35-40 segundos, boa intensidade. Ao toque vaginal: colo centralizado, 3 cm de dilatação, 60% de apagamento, consistência amolecida, bolsa das águas íntegra, apresentação cefálica móvel, plano -3 de De Lee. Exame especular: colo sem dilatação visível externamente, sem sangramento ativo, secreção vaginal fisiológica (sem sinais de vaginose/corioamnionite).

Cardiotocografia: BCF basal 140-145 bpm, variabilidade moderada, 2 acelerações em 20 minutos, sem desacelerações. Contrações regulares a cada 2-3 minutos.
Exames laboratoriais: Hemograma: Hb 12,1 g/dL, leucócitos 9.800/mm³ (sem desvio), plaquetas 245.000/mm³, PCR: 0,4 mg/dL (normal < 0,5 mg/dL), Urina I: normal, urocultura em andamento, Swab vaginal para Streptococcus agalactiae (GBS): resultado pendente.
Ultrassonografia obstétrica: Feto único, apresentação cefálica, biometria compatível com 31 semanas, peso estimado 1.650 g (percentil 45), líquido amniótico normal (ILA: 12 cm), placenta grau I anterior.

Considerando o diagnóstico de trabalho de parto prematuro e as recomendações atuais para manejo, qual a melhor conduta?

Gestante de 25 anos, G2P1, com 32 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Pré-natal iniciado tardiamente no segundo trimestre (primeira consulta com 18 semanas). Realizou exames de rotina naquela ocasião, que incluíam VDRL não reagente. Gestação atual sem intercorrências até o momento. Nega comorbidades. Primeira gestação há 3 anos: parto vaginal a termo, recém-nascido saudável. Parceiro fixo há 2 anos, nega novos parceiros sexuais. Nega lesões genitais atuais ou prévias, corrimento ou sintomas urinários. Nega uso de drogas injetáveis. Ao exame físico: PA: 110/70 mmHg, AU: 30 cm, BCF: 145 bpm, apresentação cefálica. Ausência de lesões cutâneas ou em mucosas. Orofaringe sem alterações. Ausência de linfadenopatia. Resultado dos exames de rotina realizados na consulta atual (32 semanas): hemograma, glicemia, urina I, urocultura: normais VDRL: 1:16 (reagente), teste treponêmico rápido: REAGENTE. 

Ultrassonografia obstétrica (32 semanas): feto único, biometria compatível com idade gestacional, líquido amniótico normal, placenta grau I posterior. Sem sinais sugestivos de sífilis congênita (hepatoesplenomegalia, ascite, hidropsia, espessamento placentário).

A paciente nega tratamento prévio para sífilis. Relata que o parceiro não realizou exames recentemente e não tem acompanhamento médico regular. Questiona sobre o tratamento e possíveis riscos para o bebê. Considerando o diagnóstico de sífilis materna e as recomendações para prevenção da sífilis congênita, qual a conduta mais adequada?

Gestante de 32 anos, G1P0, com 31 semanas e 4 dias de gestação, é encaminhada do pré-natal de alto risco para avaliação em centro terciário devido à suspeita de restrição de crescimento intrauterino (CIUR). Relata pré-natal iniciado no primeiro trimestre, ultrassonografia inicial com idade gestacional confirmada. Nega comorbidades maternas. Não fuma, não usa drogas. História familiar: mãe hipertensa. Às 28 semanas, ultrassom morfológico evidenciou peso fetal estimado no percentil 8 (440 g abaixo do esperado) com relação céfalo-abdominal aumentada. Novo ultrassom com 30 semanas confirmou peso no percentil 5 com estagnação do crescimento. Paciente assintomática, nega sangramento, perda de líquido, contrações ou redução de movimentos fetais. Ao exame físico: PA: 125/78 mmHg, FC: 76 bpm, IMC: 21 kg/m². Altura uterina: 26 cm (abaixo do percentil 10 para idade gestacional). BCF: 148 bpm. Movimentação fetal presente. Exames laboratoriais maternos: hemograma, função renal, função hepática, proteinúria 24 h: todos normais. Sorologias (TORCHS): IgG positivo para toxoplasmose e rubéola, IgM negativo. CMV e sífilis: negativos. Ultrassonografia obstétrica (31 semanas e 4 dias):

•Biometria fetal: DBP: 74 mm (percentil 20), CC: 274 mm (percentil 15), CA: 228 mm (percentil 3), CF: 53 mm (percentil 8)
•Peso fetal estimado: 1.280 g (percentil 3 - abaixo de 2 desvios-padrão)
•Relação CC/CA: 1,20 (aumentada - normal < 1,0 após 32 semanas)
•Índice de líquido amniótico: 6,2 cm (reduzido - normal 8-24 cm)
•Placenta: grau II, localização fúndica
•Anatomia fetal: sem malformações detectadas
•Dopplervelocimetria: 
oSístole: Pico de velocidade normal (fluxo anterógrado)
oDiástole: AUSENTE - o fluxo retorna completamente à linha de base (diástole zero)
oÍndice de Pulsatilidade (IP): 2,8 (muito elevado - normal < 1,2 no 3º trimestre)
oÍndice de Resistência (IR): 1,0 (muito elevado - normal < 0,6-0,7)
oRelação S/D: Infinita (diástole = 0) 

•Outros Dopplers realizados:
oArtéria cerebral média: IP 1,2 (normal: 1,4-1,8) - vasodilatação cerebral (centralização)
oRelação cerebroplacentária: 0,43 (< 1,0 - anormal, confirma centralização fetal)
oDucto venoso: onda "a" positiva (normal)

•Cardiotocografia: BCF basal 145 bpm, variabilidade moderada, 2 acelerações em 20 minutos, sem desacelerações (reativa).

Considerando o quadro de CIUR grave com os achados dopplervelocimétricos apresentados, qual a conduta mais adequada?

Gestante de 28 anos, G3P2, com 34 semanas de gestação, dá entrada no pronto-socorro obstétrico trazida pelo SAMU com queixa de dor abdominal intensa de início súbito há 1 hora, associada a sangramento vaginal moderado de cor vermelho-escuro. Refere que estava em repouso quando iniciou dor "em pontada" no abdome, contínua, que não alivia. Nega trauma abdominal. Nega perda de líquido amniótico. Movimentação fetal presente mas diminuída segundo a paciente. Pré-natal irregular (4 consultas), hipertensão arterial crônica em uso irregular de metildopa. Tabagista (10 cigarros/dia). Gestações anteriores: 2 partos vaginais, último há 2 anos. Nega uso de cocaína ou outras drogas ilícitas. Ao exame físico: paciente agitada, queixando-se de dor intensa. PA: 160/105 mmHg, FC: 108 bpm, Tax: 37,1 °C. Palidez cutâneo-mucosa 2+/4+. Abdome gravídico: útero hipertônico ("em tábua"), doloroso à palpação difusamente, altura uterina: 31 cm. Não é possível palpar partes fetais. Genitália externa: sangramento vaginal moderado, vermelho-escuro com coágulos. Ao toque vaginal: colo posterior, 2 cm de dilatação, 50% de apagamento. BCF detectado ao Sonar: 165 bpm, sem variabilidade. Não foi possível realizar cardiotocografia por agitação materna. Ultrassonografia à beira do leito: feto único, cefálico, BCF presente 168 bpm, diminuição do líquido amniótico, imagem sugestiva de hematoma retroplacentário. Considerando o quadro clínico e a hipótese diagnóstica mais provável, qual a conduta imediata mais adequada?