Questões de Concurso

Um paciente sem doença hepática prévia, e em tratamento para tuberculose pulmonar com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, inicia quadro de sintomas dispépticos e elevação de transaminases (TGO e TGP). A conduta acertada em relação a esse caso clínico é:

Ao atender uma paciente pós-menopausa com câncer de mama já em estado de disseminação para fígado e osso, a médica residente teve acesso aos exames laboratoriais: hemoglobina: 8,0 mg/dl; hematócrito: 24 mg/dl; ferritina: 200 mg/dl; albumina: 3,5 mg/dl (normal: 3 a 5); globulina: 6,0 mg/dl (normal: 2 a 4 mg/dl); creatinina: 2,0 mg/dl; cálcio: 14,5 mg/dl (normal: 8 a 10 mg/dl); fósforo: 3,5 mg/dl; 25 OH vitamina D: 25 mg/dl (normal: 30 a 50); PTH: 20 pg/ml (normal: 30 a 65); e PCR: 115 mg/L (normal: até 10 mg/L). A queixa da paciente era dor, mas pela confusão mental optou-se por olhar os exames antes de completar a anamnese.

Sobre a investigação do quadro da paciente, é correto afirmar que:

Um homem de meia-idade retornou ao ambulatório de clínica médica em cadeira de rodas, trazido pela esposa, relatando estar a maior parte do tempo acamado. O início das dores lombares foi há 4 meses. A dor situa-se principalmente na transição toracolombar, permanece durante a noite e já está refratária a uso de opioides fracos. A constipação piorou (última evacuação há 5 dias) e o paciente não urina com tanta frequência. Quando sente vontade de urinar, não consegue segurar completamente. A esposa relata que o marido perdeu pelo menos uns 8 kg nos 4 meses desde o início do quadro, havendo febre vespertina ocasional não aferida. A esposa também atualiza o quadro dizendo que a dor parece já estar presente há mais tempo (uns 6 meses). Há aproximadamente 1 mês, ele havia sentido uma fraqueza mais proeminente nas pernas, que o levou a cair sentado. Desde então, não conseguiu se levantar. Exame físico: paraplegia espástica e hiperreflexia de membros inferiores, com redução de sensibilidade para tato, temperatura e pressão e dor com nível sensitivo na altura dos mamilos. Havia redução da sensibilidade profunda caracterizada por perda completa da propriocepção e sensibilidade vibratória. O restante do exame físico revela paciente hipocorado, um pouco desidratado, com distensão abdominal e redução dos ruídos intestinais. Massa palpável em hipogástrio, indolor, sugerindo bexigoma. Nos exames solicitados, revelaram-se anemia normocítica, normocrômica, VHS 88 mmHg, PCR: 95 (N: até 10 mg/L), creatinina: 1,6 mg/dl; outros exames estavam normais, incluindo hepatograma, Na, K, Ureia, PSA. Na radiografia de coluna lombar, não se evidenciou fratura, mas havia alterações degenerativas comuns para a idade em região sacroilíaca e acetabular. O radiologista sugeriu redução da densidade óssea, mas não havia lesões líticas ou blásticas. Havia achados de fecalitos em região retossigmoideana e provável bexigoma pela análise da radiografia. O médico decidiu interná-lo imediatamente para investigação e tratamento. Em relação a esse caso, é correto afirmar que:

Um paciente de 55 anos, portador de doença de Crohn há mais de 10 anos em remissão com adalimumabe (anti-TNFalfa), foi internado na enfermaria de clínica médica para investigar síndrome consumptiva. O grupo de residentes notou linfadenomegalias cervicais sem sinais inflamatórios, presença de hepatoesplenomegalia e estertores crepitantes em ambos os hemitórax. Foi feito diagnóstico de tuberculose a partir de teste rápido molecular do lavado broncoalveolar, cujo material foi positivo para micobactéria tuberculosa (sensível à rifampicina). Mesmo durante o tratamento padrão com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, o paciente apresentava febre vespertina frequente de aproximadamente 38 graus. Logo no diagnóstico, fora suspenso o adalimumabe. A despeito de a investigação para outros agentes infecciosos ter sido negativa e de não haver resistência da micobactéria, a febre ficou mais frequente e houve piora clínica com derrame pleural e hipoxemia, além de piora laboratorial com aumento de aminotransferases (em torno de 3 vezes o limite superior da normalidade) após 1 mês do início do tratamento contra micobactéria.
O manuseio adequado do quadro é:

Uma mulher de 30 anos internou-se com perda ponderal de 20 kg (peso atual: 56 kg; peso usual: 76 kg), candidíase, diarreia crônica, baixo índice de Karnofsky, anemia e contagem de linfócitos totais iguais a 800 cél/dl. O diagnóstico de tuberculose pulmonar cavitária, concomitante a padrão miliar, levou a residente de clínica médica a investigar a infecção pelo HIV. O diagnóstico firmado de infecção pelo HIV, no dia seguinte, foi seguido de orientação e condução clínica.
Considerando R – rifampicina, H – isoniazida, Z – pirazinamina, E – etambutol, a terapia recomendada para a coinfecção HIV - tuberculose, segundo o último PCDT HIV 2024, é: