Questões de Concurso

Homem, 76 anos de idade, com histórico de hipertensão e fibrilação atrial, é trazido ao ambulatório pelos filhos por apresentar, há 8 meses, dificuldade de memória, piora do equilíbrio e episódios de irritabilidade. Nas últimas semanas, passou a ter comportamento social inadequado, como rir sem motivo e retirar roupas em locais públicos, além de episódios de incontinência urinária. Ao exame físico, apresenta-se consciente, desinibido, com discurso tangencial. Marcha apraxia. MEEM: 20/30. O teste do desenho do relógio foi profundamente desorganizado.
• RM de encéfalo (FLAIR e T2): múltiplas áreas hiperintensas na substância branca periventricular e nos núcleos da base, além de rarefação da substância branca frontoparietal.
• EEG: ritmo de base desorganizado, sem atividade epileptiforme.
• Líquor: pressão normal, sem pleocitose, proteínas e glicose normais.
• Exames laboratoriais: TSH, B12 e VDRL não reagentes ou normais.

Com base no quadro clínico descrito e nos achados complementares, qual o diagnóstico mais provável? 

Após iniciar terapia de reposição colinérgica com cloridrato de donepezila e manter 10 mg/dia por três meses, você decide encaminhar o paciente para um serviço especializado, visando à implementação da imunoterapia antiamiloide por via infusional, utilizando-se o medicamento lecanemab, importado dos Estados Unidos. A avaliação feita pela equipe especializada ratificou a indicação do tratamento, pelas premissas de: (i) adequação do diagnóstico biológico da doença de Alzheimer; (ii) estágio evolutivo compatível com a perspectiva de benefícios clínicos; e (iii) genótipo da apolipoproteína E compatível com a intervenção. Os exames prévios de ressonância magnética foram revisados pela equipe, que identificou: ausência de eventos vasculares corticais prévios, isquêmicos ou hemorrágicos; microangiopatia subcortical leve, sem lesões confluentes; ausência de siderose superficial cortical ou de micro hemorragias sugestivas de angiopatia cerebral amiloide subjacente. Foram prescritas infusões quinzenais do medicamento na dose de 10 mg/kg e programados exames de imagem cerebral por ressonância magnética seriados para monitoramento de segurança. As infusões ocorreram sem intercorrências clínicas e não foram relatados sintomas sugestivos de eventos adversos. Após a 13ª infusão, foi feita uma ressonância magnética de controle que identificou a ocorrência de duas lesões compatíveis com ARIA (AmyloidRelated Imaging Abnormalities) em região occipitotemporal esquerda, sugestivas de micro hemorragias de volume inferior a 1 cm³ conforme mostra a imagem a seguir (achado em destaque).



O paciente foi convocado para reavaliação clínica, constatando-se que esse achado de imagem não era acompanhado de sintomas ou sinais clínicos. Com base nessas informações, assinale a alternativa que melhor corresponde ao diagnóstico e conduta neste caso. 

Em relação à terapia modificadora da Doença de Alzheimer (DA), assinale a alternativa correta. 

O paciente aceitou a sua indicação sobre os exames subsidiários, e tomou providências para realizá-los da forma mais abrangente possível. Alguns exames já ficaram prontos e são apresentados a seguir:

• A avaliação da funcionalidade, feita por uma terapeuta ocupacional experiente, mostrou preservação total da capacidade de desempenhar atividades básicas da vida diária, mas identificou algumas dificuldades em tarefas instrumentais de maior complexidade, como lembrar-se de todos os itens de uma lista de compras e realizar cálculos mentais para determinar o troco em transações financeiras.
• A volumetria hipocampal por ressonância magnética mostrou volume hipocampal de 1,82 cm³ à esquerda e 2,16 cm³ a direita, sugerindo redução assimétrica do volume hipocampal.
• O exame de imagem funcional por ¹⁸F-FDG-PET revelou redução da atividade metabólica em região mesial dos lobos temporais, mais acentuada à esquerda, e também nos córtices de associação temporoparietais (pré-cúneo e cíngulo posterior) com predomínio à esquerda. As concentrações do radiofármaco em áreas subcorticais, como estriado e tálamo, bem como nos córtices sensoriomotores e no cerebelo estavam preservadas.
• A análise de biomarcadores plasmáticos (com base nas concentrações de peptídeos A?42 e A?40, proteína Tau fosforilada e não fosforilada em treonina 217, e do genótipo ApoE) indicou um índice APS (amyloid probability score) de 75, sugerindo alta probabilidade da presença de placas de amiloide em tecidos cerebrais.
• Exame de imagem molecular por ¹¹C-PIB-PET revelou captação do traçador em áreas corticais, com SUVR (Standardized Uptake Value Ratio) de 2,05 sugerindo acúmulo de amiloide cerebral.
• Pesquisa de polimorfismos da apolipoproteína E indicou que o paciente é portador do genótipo heterozigoto ?-3/?-4.

Com base nessas informações, assinale a alternativa que melhor reflete (i) a classificação AT(N), onde A se refere à presunção do acúmulo de amiloide cerebral, T se refere à presunção de acúmulo de proteína tau fosforilada e N indica evidência de processo neurodegenerativo; e (ii) como essa informação pode auxiliar no raciocínio clínico, para fins de esclarecimento diagnóstico e tomada de decisões terapêuticas. 

Considerando que o paciente tem condições financeiras para custear exames não providos pelo SUS, assinale a alternativa que apresenta os exames que você indicaria para completar a investigação clínica, tendo como objetivo estabelecer o “diagnóstico biológico” da Doença de Alzheimer, considerando-se um possível encaminhamento para terapia modificadora da doença com drogas antiamiloide.